금융감독원이 발표한 백내장 수술 실손보험금 지급기준 개정안이 최근 많은 관심을 받고 있습니다.
백내장 수술 관련 실손보험 청구가 급증하게되며 보험사들은 지급 심사를 강화중이며, 이에 따른 소비자 불만에
대해 정부가 지급 기준을 정비한 바가 있습니다. 지급 기준에 대한 개정에 대해 그 한계에 대해 같이 알아보고
정리해보겠습니다.
백내장 실손보험금 지급 기준 정비 추진에 대한
금감원 보도참고자료
백내장 실손보험금 지급 기준 정비 추진에 대한 금감원의 보도참고자료
백내장 실손보험금 지급 기준 정비 관련 뉴스 기사 보기
1. 금융감독원 발표 주요 내용
1) 입원비 지급 기준 명확화
금감원은 앞으로 백내장 수술을 받은 혼자가 입원보험금을 청구하려면, 입원의 필요성을 입증할 객관적인
자료를 제출해야한다고 밝혔으며, 단순히 백내장 수술을 받았다는 이유만으로 입원비가 지급되지 않고
입원 필요성에 대한 증명을 할 수 있는 자료가 필요하다고 합니다.
주요 변경 사항:
입원이 불필요한 경우, 기존 처럼 통원치료비 (약 20만원 수준) 만 지급
입원이 정당화될 경우, 입원보험금 지급 가능 (단, 증빙서류 제출 필요)
2) 고령자 및 특정 조건 만족 시 추가 서류 제출 면제
불필요한 서류 요구로 인한 소비자 불편을 줄이기 위해, 다음 조건을 만족하는 경우에는 추가 서류 없이
지급 필요성이 인정된다.
만 65세 이상 고령자
건강보험 급여 적용 단초점 렌즈 사용 환자
종합병원 및 상급종합병원에서 수술을 받은 환자
이 의미는?
고연령층과 검증된 의료기관에서 시행된 수술에 대해서는 불필요한 서류 제출을 줄여 소비자의 편의를
높이겠다는 취지라고 보여집니다.
3) 과거 청구 건 소급 적용
이번 개정안은 2021년 이후 수술받은 환자들에게도 적용된다고 합니다.
보험사들이 기존의 지급 거절 또는 통원치료비만 지급한 사례를 전면 재심사하고, 추가 보험금을
지급할 예정이라 합니다.
이 의미는?
기존에 부당하게 적은 보험금을 받은 소비자들이 추가적인 보상을 받을 가능성이 높아졌습니다.
2. 개정안의 문제점과 한계
1) ‘입원의 필요성’ 입증 기준이 모호
금감원은 입원보험금 지급을 위해’ 입원의 필요성’을 증빙해야 한다고 했지만, 어떤 경우에 입원이 정당한지에
대한 명확한 기준이 부족하다고 보여집니다.
예를 들어, 백내장 수술 후 경미한 부작용이 발생했을 겨우, 입원보험금 지급 여부는 보험사의 자의적 판단에
따라 결정될 가능성이 있다고 보여집니다.
결국 소비자는 입원비 지급을 받기 위해 추가적인 소송이나 민원을 제기해야 하는 상황에 놓일 수 있다고
보여집니다.
해결책:
입원 필요성을 인정하는 구체적인 가이드라인과 사례를 명시할 필요성이 있을 수 있습니다.
2) 동네 병원 환자 차별 가능성
현재 백내장 수술의 약 77.5%는 동네 병원에서 시행되고 있다고 합니다.
개정안에서는 종합병원 상급종합병원에서 수술 받은 경우에만 추가 서류 제출을 면제하고 있다고 합니다.
이는 의료 접근성이 낮은 환자들에게 불리한 기준이 될 수 있을 수 있습니다.
특히, 시력 저하로 인해 동네 병원을 더 선호하는 고령자들이 불이익을 받을 가능성이 있어 보입니다.
해결책:
일반 병의원에서도 의료진의 판단이 명확하면 추가 서류 없이 인정하도록 개선해야 한다라고 생각합니다.
3. 결론 : 소비자 중심으로 개선 필요
이번 굼융감독원의 개정안은 보험금 지급 정차를 명확히 하고, 소비자의 불편을 줄이는 방향으로
나아간 점에서 긍정적입니다.
특히, 과거 청구 건에 대한 소급 적용 및 불필요한 서류 제출 요구 완화는 환자들에게 실질적인
헤택이 될 것으로 보입니다.
그러나 입원 필요성 기준의 모호함, 동네 병원 이용자 차별, 젊은 환자에 대한 배려 부족 등의
문제점이 여전히 남아 있어 보입니다. 향후 소비자 보호를 강화하는 방향으로 추가적인 보완책이 필요할 것
으로 보여집니다.
요약
입원보험금 지급 시 입원 필요성 입증 필요
만 65세 이상 건강보험 급여 단초점 렌즈 종합병원 수술 시 서류 면제
2021년 이후 수술받은 기존 청구 건도 재심사 및 추가 지급 예정
입원 필요성 인정 기준 모호->소비자 불이익 우려
동네 병원 환자 불이익 가능성 (77.5%가 이용)
젊은 환자(40~50)에 대한 고려 부족
추가 보완책 필요:
입원 필요성 인정 가이드라인 명확화
동네 병원 이용자도 서류 면제 범위 확대
연령에 관계없이 동일한 기준 적용
결론:
실손 보험금 지급 정차를 간소화하는 것은 긍정적이지만, 소비자 불이익을
최소화할 수 있도록 추가 보완이 필요하다고 여겨집니다.
공개되어 있는 자료로 작성하였으나 상품 별 보장의 약관 개정 등이 상이할 수 있으니
의견에 차이가 있을 수 있으니 개인 별 사고 건은 전문가에게 자문하시길 바랍니다.
