최근 병원에서 지인할인, 복리후생제도 등을 이유로 치료비를 할인 받는 경우가 증가하고 있습니다.
이런 경우 소비자와 보험사 간의 분쟁이 종종 발생합니다.
실손보험의 본질은 실제로 발생한 손해만큼 보상하는 보험이기 때문에, 할인받아 실제 부담하지 않은
의료비를 보상 대상으로 인정할지 여부가 쟁점입니다.
일부 소비자는 “할인을 받았지만 본래 의료비는 높으니 할인 전 금액을 보상하라“고 주장하고,
보험사는 “실제 납부한 금액 안에서 보장한다“고 대응하는 실정입니다.
대법원 판결
2024년 10월 31일 대법원은 지인 할인으로 병원에서 할인받은 금액에 대한 판결을 내렸습니다.
(대법원 2023다240916 판결)
대법원은 실손보험 약관을 객관적이고 합리적으로 해석한 결과,
- 병원과 환자 사이에 정해진 할인 금액은 ‘실제로 부담한 의료비’가 아니며,
- 실손보험에서 할인받은 금액까지 보상하면 피보험자에게 ‘손해의 전보를 넘어 이득’을 주는
결과가 되어 손해 보험 원칙에 위배된다고 보았습니다. - 따라서 지인할인으로 할인받은 의료비는 실손보험 보상대상에서 제외된다는 입장을
명확히 하였습니다.
금융감독원 보도자료
금융감독원 역시 이와 동일한 입장을 공식 보도자료로 발표했습니다(2025.3.11 보도자료)
금융감독원은,
- 지인 할인 등으로 병원에서 할인받은 금액은 실제 환자가 부담한 비용이 아니기 때문에
실손보험 보상대상에서 제외된다는 점을 강조하셨습니다. - 보상 대상에서 제외하는 이유는 보험의 기본 원칙인 ‘손해보상의 원칙’에 입각한 것으로,
이를 통해 보험금 과다 청구나 보험료 인상과 같은 부작용을 예방하는 것이 목적입니다.
의견
법원의 이번 판결 및 금융감독원의 유의사항 안내로 인해 병원에서 지인할인을 받았다면
그 할인된 분은 더 이상 보상받기 어려워졌다고 보는 것이 타당합니다. 그러나 이와 별도로 아래
두 가지 예외 상황이 존재한다는 점을 명확히 이해할 필요가 있습니다.
병원 직원 복리후생 제도 할인
- 2016년 1월 이전 가입자는 병원의 복리후생 제도로 인해 의료비를 할인 받았다면,
할인 전의 의료비로 보상받을 수 있습니다. - 2016년 1월 이후 가입자는 근로소득에 해당하는 병원 복리후생 의료비 감면에 한정하여
할인 전 금액으로 보상됩니다.
이는 약관상 명확하게 기재되어 있기 때문이며, 특히 ‘근로소득’에 포함된 경우가 핵심 요건입니다.
따라서 가입자의 보험 계약 시점과 의료비 할인 유형에 따라 보상 여부가 달라질 수 있다는 점을
소비자는 명확히 인식해야 합니다.
결론적으로, 지인 할인은 원칙적으로 할인 후 금액으로만 보상받지만, 병원의 복리후생제도를 통해
근로소득의 형태로 받은 할인에 대해서는 여전히 예외적으로 할인 전 금액 보상이 가능하다는
점을 기억 할 필요가 있습니다. 소비자는 자신의 가입 시기 및 약관 내용을 정확히 숙지하여
권리를 보호받을 수 있어야 할 것입니다.
