최근 도수치료 보장을 둘러싸고 실손보험 가입자와 보험회사 간의 갈등이 심화되고 있습니다.
도수치료 비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무
금융감독원 조정결정 2016-12
갈등의 핵심: 치료와 예방의 경계선
보험회사와 가입자 간의 갈등 요약
보험회사는 일정 횟수 이상의 도수치료에 대해 질병 규정을 엄격히 함
가입자는 전문의의 처방 치료이라 보상이 필요하다고 함
보험사 : 도수치료 과잉 진료
보험사는 금융감독원의 조정결정(2016-12)과 최근 개정된 4세대 실손보험의 약관 기준과 동일하게 도수치료의 보장을 제한하고 있습니다.
4세대 실손보험 약관
| 구분 | 공제금액 | 보상한도 |
| 도수치료 | 실제 부담한 비급여 의료비 중 보장대상의료비의 30%를 공제 | 연간 50회, 350만 미만(단, 10회 치료마다 객관적인 검사 결과로 증상의 호전이 확인되면 다음 10회씩 추가 보장 가능) |
보험사는 이 기준의 일부를 1~3세대 실손 가입자에게도 엄격히 적용하고 있는 실정으로 보입니다.
소비자 : 의사의 처방
반면, 가입자는 아래와 같은 주장으로 보험금 청구 조정 신청을 했습니다.
“자신이 직접 진찰 받은 전문의가 증상에 따라 처방한 치료를 보험사가 적정성 여부를 판단할 것이 아니다.”
금융감독원 : 치료 목적으로 보기 어려워
금융감독원의 조정결정에 따르면, 일정 횟수를 초과한 도수치료는 질병 치료 목적이 아니라, 체형 교정이나 예방을 위한 목적일 가능성이 높다는 보험사 측에 무게를 더 실었습니다.
총 8~12회 정도가 적절하다는 의적 소견이 있다는 점을 감안하여 객관적인 검사 결과와 의학적 증거가 뒷받침되지 않은 도수치료는 치료 목적의 범위를 벗어난 것으로 보험금 지급 청구를 기각하였습니다.
정형외과학회의 최신 지견 : “도수치료 12주 30회까지 적정”
최근 대한정형외과학회에서 발표한 최신 지침에 따르면 도수치료는 총 12주
이내 30회까지가 적정 횟수라는 결론을 내렸습니다.
이 말은 보험사가 주장하는 엄격한 기준(10~20회) 보다 더 넓게 치료의
정당성을 인정한 것입니다.
이러한 최신 의료적 기준은 보험금 청구 시 보험사의 부당한 제한에 대해
소비자들이 반론을 펼칠 수 있는 중요한 근거로 활용될 수 있습니다.
대한정형외과 학회 최신 지견
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갈등의 원인
보험사는 과잉 진료로 인한 손해율을 낮추기 위해 엄격한 기준을 적용하고자 합니다.
소비자는 의료진의 진단과 권고를 신뢰하며 치료를 받고자 합니다.
해결해야 할 문제점
보험사의 일방적 기준 적용 문제
1~3세대 실손보험 가입자에게도 4세대의 엄격한 기준을 그대로 적용하는것이 정당한지 검토 필요
보험회사의 의료자문 공정성
보험사가 자체 의료자문을 근거로 보상을 거절하는 경우가 많은데, 이 의료자문 절차가 공정하고 객관적인지에 대한 의구심이 존재합니다.
최신 의학적 연구결과 반영 부족
보험사는 새로운 학회의 최신 의학적 지침이 나왔음에도 여전히 오래된 기준을 고수하고 있습니다. 이는 보험사의 보상 기준이 현실적인 치료 흐름을 반영하지 않는다고 비판 받을 수 있습니다.
소비자가 알아두면 좋은 점
자신이 가입한 보험약관의 정확한 보장 범위를 꼭 확인하세요.
도수치료 청구 시 치료 경과와 객관적 검사 결과 등 의학적 근거를 반드시 확보하세요
보상이 거절될 경우, 금융감독원의 민원 제기와 분쟁조정 신청을 적극적으로 활용하세요.
결론 :
실손보험은 가입자의 실질적인 의료비 부담을 완화하기 위해 만들어진 상품입니다.
보험사의 손해율 관리와 가입자의 권리 보장을 위해서 정보의 격차를 해소하고
객관적이고 명확한 보상 기준 마련이 필수적이라고 생각합니다.
본인의 실손보험 약관을 꼼꼼히 살펴보고 보장 받을 수 있는 권리를 챙기세요.
보험약관이 어렵다면 전문가에게 도움을 요청하세요
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